Objednat se na terapii

Prostřednictvím tohoto formuláře nám můžete odeslat svůj požadavek na zarezervování termínu pro absolvování příslušné terapie. Den a hodinu Vám do 24 hodin od odeslání potvrdíme telefonicky nebo emailem. Pokud nemáte na termín specifické požadavky, a necháte odpovídající pole formuláře nevyplněná, nabídneme Vám nejbližší volnou hodinu. Všechny informace, které nám poskytnete, považujeme za přísně důvěrné, a zpracováváme je v souladu se Zásadami ochrany soukromí.

Pokud byste raději provedli rezervaci termínu jiným způsobem (telefon, email, osobní návštěva...), můžete využít údaje uvedené v záložce Kontakty.

*Jméno a příjmení:
*E-mail:
*Telefonní číslo:
*Máte aplikován kardiostimulátor?
*Jste v jiném stavu?
*Užíváte inzulín?
*Požadovaný typ terapie:
Orientační délka terapie: Připočítejte ještě 5 až 10 minut na režijní úkony.	45 minut
Preferovaný den a hodina terapie:
Kód slevy: pokud vlastníte slevový kupón, opište jeho číslo sem
Pokud nám chcete sdělit nějaké doplňující informace, napište je prosím sem: Například jména dalších osob, které se s Vámi ve stejný den plánují terapie zůčastnit.
Pro ochranu proti různým vyhledávacím robotům spočtěte prosím tento příklad:	5 + 5 =
	* tyto položky je nutné vyplnit

Těšíme se na Vaši návštěvu a věříme, že se nám společně podaří Vaši závislost na nikotinu a cigaretách porazit. Prosíme, abyste se před návštěvou ordinace seznámili s průběhem terapie a také s aktuálním ceníkem.